La persona fragile e la modalità di presa in carico dalle strutture territoriali

Il target europeo sulle strutture territoriali del Servizio Sanitario Nazionale è stato dichiarato raggiunto nei termini previsti, ma tra annunci e servizi pienamente funzionanti resta un divario da gestire nei prossimi mesi. Il 17 novembre, a Roma, istituzioni, clinici e rappresentanti regionali si confrontano sul tema.

Roma, 6 novembre 2026 – Un italiano su quattro ha più di 65 anni. Al 1° gennaio 2026 gli over 65 sono 14,8 milioni, pari al 25,1% della popolazione e, secondo le proiezioni Istat, la quota potrebbe superare un terzo dei residenti entro il 2050. Dietro questi numeri ci sono soprattutto persone che convivono con più patologie croniche, famiglie che si fanno carico dell’assistenza e territori che devono garantire risposte continue, non episodiche.

È la ragione per cui la riforma dell’assistenza territoriale, disegnata dal PNRR e dal DM 77/2022, ha rappresentato uno dei cantieri più importanti per il ridisegno del Servizio Sanitario Nazionale. Case della Comunità, Ospedali di Comunità, Centrali operative territoriali e assistenza domiciliare sono tra gli strumenti più rilevanti con cui organizzare l’assistenza e l’erogazione delle cure vicino ai luoghi di vita. Con la chiusura, a giugno 2026, della stagione degli investimenti, però, emerge una domanda pressante: quali delle strutture avviate sono realmente funzionanti e quanto le amministrazioni regionali riusciranno a prendersi carico delle persone fragili residenti nel loro territorio?

I numeri in breve

• 25,1% della popolazione ha almeno 65 anni (Istat, 1° gennaio 2026)
• 1.038 Case della Comunità: il target minimo PNRR da raggiungere entro giugno 2026, dichiarato conseguito dal Ministero della Salute a fronte di un obiettivo finale di circa 1.400 strutture
• 66 le Case della Comunità con tutti i servizi obbligatori e la presenza medica e infermieristica secondo gli standard DM 77 al 31 dicembre 2025 (AGENAS)
• 163 su 594 gli Ospedali di Comunità attivi alla stessa data (AGENAS)
• 262 milioni di euro l’anno previsti dal nuovo Accordo con i medici di medicina generale per garantire la presenza degli MMG nelle Case della Comunità

Il traguardo PNRR e la distanza dai servizi

A fine luglio il ministro della Salute ha comunicato in Parlamento il raggiungimento del target europeo di almeno 1.038 Case della Comunità operative entro giugno 2026, precisando che la programmazione nazionale ne prevede oltre 1.400. Lo stesso ministro ha riconosciuto ritardi in alcune Regioni e ha annunciato una legge delega per riorganizzare assistenza territoriale e ospedaliera, così da rendere strutturali gli investimenti del Piano.

L’ultimo monitoraggio semestrale AGENAS disponibile offre una fotografia più articolata. Delle Case della Comunità avviate al 31 dicembre 2025, 781 avevano almeno un servizio attivo; 219 avevano attivato tutti i servizi obbligatori ma senza la presenza di medici e infermieri prevista dagli standard; solo 66 risultavano complete sotto entrambi i profili. Per gli Ospedali di Comunità, le strutture attive erano 163 su 594, mentre le Centrali operative territoriali erano sostanzialmente in linea con gli obiettivi (625 su 657).

Diversi osservatori, tuttavia, sottolineano che resta da capire quando i cittadini percepiranno concretamente il cambiamento e quando le strutture territoriali attivate presenteranno tutti i servizi richiamati dalle norme di riferimento e la relativa presenza e organizzazione del personale e delle risorse strumentali che ne garantiscano il corretto funzionamento.

Dalle strutture alle équipe

Per una persona fragile con più patologie, la continuità delle cure dipende dal collegamento tra strutture specialistiche di riferimento, medico di famiglia, medici specialisti, infermieri di famiglia e comunità e servizi socio-sanitari. Quando questo raccordo manca, è la famiglia a dover organizzare appuntamenti, recuperare informazioni e capire a quale servizio rivolgersi.

Due passaggi dell’estate 2026 vanno in questa direzione. A fine giugno è stata siglata l’Intesa sul nuovo Accordo collettivo nazionale della medicina generale, che prevede la presenza di almeno un medico in ogni Casa della Comunità. A fine luglio AGENAS ha pubblicato la versione definitiva delle Linee di indirizzo tecniche in merito a «Le équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità». Il documento individua un’équipe di base, composta da medici di medicina generale o pediatri e infermieri di famiglia o comunità, a cui si affiancano altre figure in base ai bisogni specifici, e propone di passare da professionisti che intervengono uno dopo l’altro a un lavoro condiviso lungo tutto il percorso di cura.

La sfida è, quindi, di tradurre questo assetto previsto dalle norme attuative in pratiche quotidiane: compiti definiti, informazioni che seguono la persona tra un setting e l’altro, un’integrazione reale tra territorio e ospedale e personale sufficiente a sostenere il modello.

Il ruolo di cittadini e caregiver

La qualità della presa in carico si misura anche con l’esperienza di chi usa i servizi. Un orario incompatibile con gli impegni familiari, un accesso poco semplice o la difficoltà di raggiungere la struttura possono ostacolare l’assistenza anche quando il servizio esiste.

Il documento di indirizzo AGENAS sulla partecipazione e co-produzione di pazienti, cittadini e comunità nelle Case della Comunità propone strumenti quali consultazioni periodiche, tavoli di confronto e percorsi di co-progettazione. Perché siano efficaci, le osservazioni raccolte devono tradursi in decisioni organizzative e in criteri con cui verificare nel tempo i risultati, in termini di esiti di salute e corretto utilizzo delle risorse.

Regioni a velocità diverse

Il quadro nazionale è comune, ma i modelli regionali differiscono. Secondo AGENAS, a fine 2025 le Case della Comunità pienamente operative erano concentrate soprattutto al Nord, con Lombardia ed Emilia-Romagna in testa, mentre diverse Regioni del Mezzogiorno registravano numeri molto bassi. Confrontare esperienze, scelte organizzative e criticità è quindi essenziale per individuare soluzioni replicabili e ridurre le disuguaglianze di accesso tra i territori.

Il convegno: 17 novembre 2026, Roma

Da queste domande nasce il convegno «La presa in carico della persona fragile. Modelli regionali, continuità assistenziale e innovazione nei nuovi setting territoriali», promosso da Fondazione Sanità e Ricerca in collaborazione con la società di consulenza PTS e ospitato da Fondazione Roma a Palazzo Sciarra Colonna.

L’obiettivo dichiarato dagli organizzatori non è tornare a discutere delle caratteristiche delle strutture assistenziali sul territorio, ma chiedersi come le diverse regioni riescano a prendere in carico la persona fragile, accompagnandola in un percorso assistenziale che permetta di gestire al meglio le diverse patologie che caratterizzano tale popolazione. Al centro del confronto il principio della continuità assistenziale, che si basa sulla forte integrazione tra assistenza sanitaria, sociosanitaria e sociale, enfatizzando nel contempo il ruolo rilevante delle cure palliative e dell’assistenza domiciliare nelle diverse intensità di erogazione di prestazioni.

I lavori si aprono con l’introduzione di Fondazione Sanità e Ricerca e i saluti istituzionali, tra cui quelli del ministro della Salute Orazio Schillaci, della viceministra del Lavoro e delle Politiche sociali Maria Teresa Bellucci, del presidente di Fondazione Roma Franco Parasassi e dei vertici di Regione Lazio, ASL Roma 3 e Ordine dei Medici di Roma. Seguono tre sessioni.

I Sessione – Scenario istituzionale: la sanità territoriale dopo il DM 77, sostenibilità ed equità del sistema, LEA e Piano sanitario nazionale, l’attuazione della riforma come cambiamento organizzativo e culturale, il ruolo dei Comuni e del Terzo Settore nella continuità assistenziale.

II Sessione – Tavola rotonda degli esperti: dalla teoria alla pratica clinica, fragilità e multimorbilità nell’anziano, declino cognitivo e demenze tra ospedale e territorio, oncologia di prossimità, medico di famiglia nelle Case della Comunità e a domicilio, accompagnamento psicologico di pazienti e famiglie, ruolo delle cure palliative residenziali e domiciliari.

III Sessione – Tavola rotonda delle Regioni: modelli regionali a confronto per orientare l’evoluzione dell’assistenza territoriale in chiave di integrazione socio-sanitaria, con le esperienze di Lazio, Lombardia, Veneto, Liguria, Umbria e Basilicata.

«Un momento di confronto tra esperienze, in regioni molto diversificate per dimensione, aspetti geografici e morfologici nonché per caratteristiche del sistema sanitario regionale. Tale confronto dovrà permettere di individuare modelli di riferimento per un’adozione efficace della territorializzazione delle cure e della gestione integrata del paziente fragile. Il parere delle istituzioni e degli esperti coinvolti nel convegno indicheranno, inoltre, una via privilegiata per l’adozione di percorsi clinici ottimizzati e per la definizione del ruolo delle istituzioni. Un ruolo volto a fornire un quadro giuridico e autorizzativo stabile nell’intento di garantire il corretto funzionamento delle strutture territoriali realizzate nel corso del periodo di attuazione del PNRR», afferma Alessandro Campana, senior partner di PTS e codirettore del convegno insieme a Maria Serena Caroppo, direttore generale della Fondazione Sanità e Ricerca.