ATS Bergamo ha predisposto il Piano Locale per l’Assistenza Riabilitativa, in aderenza alle disposizioni di Regione Lombardia. Il documento è lo strumento attraverso cui vengono esplicitati i fabbisogni, le risorse e le azioni necessarie per assicurare un’assistenza riabilitativa efficace ed integrata, rispondendo alle esigenze della popolazione, a garanzia della continuità di cura fra acuzie e post acuzie e fra Ospedale e territorio.

ATS Bergamo, in un’ottica di funzione di Governace, si fa garante della continuità di intervento riabilitativo Ospedale – Strutture Riabilitative – Territorio e/o domicilio, in collaborazione con il futuro Dipartimento di Riabilitazione Interaziendale, che si farà promotore dell’elaborazione di Protocolli che possano essere espressione di:

• costruire processi/percorsi riabilitativi ordinati per dimensione e per gravità del bisogno di salute al quale rispondono;
• costruire interfacce tra i vari attori del sistema della rete di riabilitazione;
• progettare e costruire i segmenti carenti del percorso;
• condividere tra i vari attori del sistema dei servizi un codice etico per la tutela delle situazioni di maggior criticità e per un utilizzo equo delle risorse per il bene comune.

Per definire correttamente il grado di necessità della persona da riabilitare, vi sono tre dimensioni che, opportunamente combinate, permettono di allocare la persona in setting più appropriati in relazione alla fase del percorso di cura (con impiego di risorse):

• complessità clinica: assesment e stratificazione dell’alto rischio clinico. Si correla all’insieme della complessità diagnostica, assistenziale, organizzativa e dei differenti interventi terapeutici;
• disabilità: perdita delle capacità funzionali nell’ambito delle attività fisiche, motorie, cognitive, comportamentali che nella più attuale concezione bio-psico-sociale impattano con i fattori ambientali, riducendo il livello di partecipazione dell’individuo allo svolgimento delle attività della vita quotidiana e di relazione.;
• comorbidità: insieme di patologie e condizioni classificate secondo scale a punteggi crescenti. Tali comorbidità possono rappresentare cofattori che influenzano la clinica, il trattamento e la prognosi.

DATI DEL TERRITORIO DI COMPETENZA DI ATS BERGAMO

La popolazione dell’ATS Bergamo si compone di 1.111.228 residenti (ISTAT all’1/1/2024). L’indice di vecchiaia (rapporto tra anziani e giovani) è in crescita, riflettendo una tendenza comune a molte province italiane.

Più di un terzo della popolazione degli assistiti bergamaschi presenta almeno una condizione di cronicità. Le principali patologie che caratterizzano il territorio bergamasco, con particolare attenzione a quelle condizioni che richiedono interventi riabilitativi, sono:

• Patologie neurologiche → incidenza e prevalenza di malattie neurodegenerative in aumento (Malattia di Parkinson prevalenza di 36,2 casi per 10.000 abitanti, Demenze prevalenza di 46,8 casi per 10.000 abitanti). Le malattie del sistema nervoso rappresentano il 31,0% dei ricoveri totali di tipo riabilitativo specialistico;
• Patologie ortopediche e traumatiche → le malattie del sistema osteomuscolare rappresentano il 44,7% dei ricoveri totali di tipo riabilitativo specialistico.
• Patologie respiratorie croniche → le malattie croniche dell’apparato respiratorio consumano il 7,0% dei ricoveri specialistici ospedalieri riabilitativi.
• Patologie cardiovascolari → l’incidenza epidemiologica sempre rilevante di ictus ischemico e di infarti miocardici, con eventuali interventi chirurgici correlati, richiede necessariamente l’implementazione di percorsi riabilitativi specifici. Queste patologie rappresentano il 10,2% dei ricoveri specialistici ospedalieri riabilitativi.
• Patologie oncologiche → riabilitazione necessaria per pazienti sottoposti a trattamenti oncologici invasivi, come interventi chirurgici o terapie chemio-radioterapiche.
• Condizioni post-COVID-19 → l’impatto determinato dalla sindrome da Long-COVID ha creato un bisogno aggiuntivo di riabilitazione polmonare, neurologica e muscoloscheletrica. Il Long COVID colpisce circa l’1,5% delle persone guarite; si stima che circa 40.000 – 60.000 persone potrebbero aver sviluppato il Long COVID nella provincia. Ciò corrisponderebbe a circa 5.244 pazienti nella provincia di Bergamo bisognosi di riabilitazione.

L’analisi dei consumi 2023 ha evidenziato:

• Un’emergente necessità di servizi riabilitativi domiciliari, in risposta alla ridotta mobilità di alcuni pazienti;
• Una maggiore richiesta di servizi nelle aree dei Distretti della Val Cavallina e della Valle Brembana;
• Un incremento della durata media dei percorsi riabilitativi per patologie complesse;
• Incremento nella richiesta di interventi multidisciplinari che integrano interventi riabilitativi, supporto psicologico e consulenza nutrizionale su profili di cura complessi ed emergenti, quali ad esempio, disturbi del comportamento alimentare, grandi obesi, lesioni neuro midollari, GCLA, etc.
  

Complessivamente, nel 2023 41.333 soggetti hanno usufruito di almeno una forma di riabilitazione, con una netta prevalenza di prestazioni ambulatoriali, che ricoprono il 68,8% del totale.

I ricoveri ospedalieri e le cure intermedie/residenziali contribuiscono rispettivamente al 14,2% e al 2,5%, indicando un utilizzo più contenuto ma cruciale per i casi più complessi. Le prestazioni diurne ambulatoriali e domiciliari rappresentano il 5,8%, mentre le cure domiciliari fisioterapiche costituiscono l’1,6% del totale, confermando un ruolo complementare nella gestione della riabilitazione direttamente a casa; i ricoveri post-acuti coinvolgono l’1,9% dei soggetti, suggerendo una funzione essenziale e mirata per la stabilizzazione dei pazienti.

Questi dati offrono una visione globale dell’articolazione dei servizi riabilitativi, che si intreccia sempre di più con i bisogni di una popolazione che invecchia.

ATS, in questo nuovo anno, si farà ferma promotrice di una maggiore integrazione dei servizi riabilitativi nel tessuto territoriale. In collaborazione con il futuro Dipartimento Riabilitativo Interaziendale favorirà la redazione e messa a terra dei PDTAR il cui focus sarà di favorire sempre di più il rafforzamento del percorso ospedale-territorio i cui attori principali sono le Case di Comunità e le COT.