Il report GIMBE sull’accesso diretto alle prestazioni di fisioterapia apre il dibattito sulle modalità dello studio che vede il coinvolgimento dei fisioterapisti, e la mancata prescrizione di diagnosi clinica sui pazienti da parte del fisiatra. Piria: “Il ruolo del fisioterapista deve inserirsi in un contesto multidisciplinare dove la presenza del fisiatra è fondamentale per la gestione clinica del paziente”. Montaldo: “Da MMG e specialista in medicina interna e immunologia, non potrei mai pensare di fare una valutazione clinica fisiatrica”.

L’Associazione Nazionale dei Fisiatri italiani (ANF) e l’Ordine dei Medici della provincia di Cagliari (OMeCA) commentano il report (https://www.gimbe.org/pubblicazioni/Report_Accesso_diretto_alle_prestazioni_di_fisioterapia.pdf ) della Fondazione GIMBE riguardo l’ “accesso diretto alle prestazioni di fisioterapia. Evidenze scientifiche e riferimenti normativi”, pubblicato dalla Fondazione GIMBE nel novembre 2024. 

“Il report che apparentemente si propone di offrire una soluzione scientifica – spiega Mauro Piria, Vicesegretario Nazionale ANF – , solleva più questioni etiche e professionali in quanto suggeriscono pratiche non appropriate per quel che concerne l’indirizzo mirato delle specifiche specializzazioni e che conseguentemente possono risultare potenzialmente pericolose per i pazienti”.

“Innanzitutto si fa notare – prosegue il Vice Segretario ANF – dato scientifico da non trascurare, che il report della Fondazione GIMBE è stato finanziato dall’Ordine dei Fisioterapisti Piemonte-Valle d’Aosta e redatto insieme ad un fisioterapista membro del comitato scientifico dello stesso GIMBE, primo nome tra gli autori del documento, e non è stato coinvolto nessun medico fisiatra. Il report promuove l’accesso diretto ai fisioterapisti, una proposta che solleva importanti preoccupazioni circa la sicurezza dei pazienti. In Italia, infatti, solo i medici sono autorizzati a fare diagnosi e a prescrivere specifici trattamenti terapeutici, da qui nasce anche la distinzione tra gli studi in medicina e gli studi delle professioni sanitarie. Nessuno vieta di perseguire gli studi in medicina e successive specializzazioni di perfezionamento nei diversi campi che si vogliano intraprendere, qualora la passione sia quella di prescrivere diagnosi cliniche”. 

“Il documento che si concentra solo ed esclusivamente su patologie muscoloscheletriche, ignora completamente l’importanza della diagnosi differenziale propria della competenza del fisiatra, che è cruciale per escludere altre condizioni più gravi e la possibilità che ci siano interventi anche non fisioterapici ai problemi dei pazienti (strumentali o di altri professionisti sanitari). Un approccio senza una valutazione medica completa è un rischio significativo per la sicurezza del paziente. L’idea di affidare a un fisioterapista la responsabilità di diagnosticare e gestire autonomamente questi disturbi non può essere accolta in quanto non in linea con le normative sanitarie italiane, che richiedono specificità mediche per questi compiti. Non è un caso che il Ministero della Salute investa, ritenendole indispensabili, sulle scuole di specializzazione in Fisiatria”.

“Andiamo all’analisi dei dati. Il report si basa su una selezione di 30 studi, censiti fino all’ottobre 2024. In totale sono stati valutati e gestiti 35.802 pazienti attraverso un modello di accesso diretto in fisioterapia, mentre 10.367 pazienti sono stati valutati e gestiti mediante accesso su prescrizione medica, per un totale complessivo di 46.169 pazienti, che analizzano l’accesso diretto alla fisioterapia per problemi muscoloscheletrici. Da qui si rileva che questi studi presentano gravi limiti metodologici. I dati sono eterogenei e non offrono un quadro chiaro né della gravità delle condizioni trattate, né della loro corretta gestione. In particolare, nessuno di questi studi confronta l’approccio con il filtro del fisiatra, il medico della riabilitazione, che svolge un ruolo fondamentale nel corretto orientamento del trattamento. Negli studi citati, si fa riferimento a fisioterapisti con curricula di formazione più avanzata rispetto a quelli previsti in Italia, chiamata extended scope practitioner, una figura esistente nei Paesi Bassi, che prescrive farmaci e esami, e che prevede 5 anni di formazione specialistica per le sole condizioni muscoloscheletriche, ma non si tiene conto che nel nostro Paese la formazione del fisioterapista è di soli tre anni dopo la scuola secondaria, ben lontana da quella richiesta per un’assunzione di responsabilità clinica di tale portata. Nel nostro Paese l’Art. 348 del codice penale sancisce: “Nessuna attività diagnostica o prescrittiva può essere fatta da chi non è abilitato all’esercizio della professione medica, essendo irrilevante che siano seguiti i principi della medicina non convenzionale o della medicina tradizionale”. Si ricorda che in Italia l’ambito operativo di ogni professionista sanitario è regolato da leggi e ordinamenti che definiscono chiaramente cosa può e non può fare sulla base delle conoscenze acquisite e certificate nel percorso formativo effettuato (3 anni per laurearsi in fisioterapia, 10 anni per specializzarsi in Medicina Fisica e Riabilitativa), e deve perciò operare nel rispetto delle normative legali e delle competenze specifiche. Oltretutto entriamo in pieno contrasto con quanto stabilito nell’accordo Stato Regioni col PINDRIA, il Piano di Indirizzo della Riabilitazione – sottoscritto da 27 Società Scientifiche e Associazioni, fra le quali AIFI, l’Associazione Italiana Fisioterapisti – che ratifica: “si accede ai Percorsi riabilitativi ambulatoriali tramite visita del Medico Specialista in Riabilitazione su richiesta del Medico di Medicina Generale (MMG) o del Medico Pediatra di Libera Scelta (MPLS)” (PINDRIA cap. 4 pag. 18)”. 

L’ANF ribadisce “che il ruolo del fisioterapista deve essere inserito all’interno di un contesto multidisciplinare, dove la competenza medica del fisiatra è fondamentale per una gestione sicura e adeguata delle condizioni di salute del paziente. Considerato peraltro che l’analisi riporta per la maggior parte dei casi a pazienti studiati che non hanno avuto bisogno di accertamenti diagnostici, di consulti medici, né di farmaci, tenuto quindi conto della lontananza dal quadro reale della disabilità di cui si fa carico la riabilitazione, ci viene da pensare che quanto riportato in questa ricerca richieda interventi prevalentemente di prevenzione, di educazione e suggerimenti di stili di vita, che possono essere approntati, oltre che dal medico in prima visita, anche da altri operatori come terapisti occupazionali, da laureati in scienze motorie, o per la prevenzione, osteopati”. 

Per Emilio Montaldo, presidente OMeCA: “Ciascun medico è titolare di una appropriatezza prescrittiva. Per capirci, io stesso sono un medico di medicina generale, con specializzazione sia in medicina interna, sia in allergologia e immunologia, ed è perciò che non potrei mai sognarmi di assegnare pazienti a terapie dirette fisioterapiche senza prescrivergli accertamenti clinici e diagnostici di pertinenza di un medico fisiatra, perché non possiedo nemmeno la casistica di mirate diagnosi cliniche fisiatriche-riabilitative. Una diagnosi errata o imprecisa, e questo ritengo sia abbastanza ovvio, potrebbe esporre i pazienti a trattamenti inappropriati, aumentando i rischi per la sua salute. E questo non si tradurrà mai in un risparmio anche perché potrebbe diventare una ulteriore induzione di spesa”.

“Il modello così proposto nel report – aggiunge ancora Piria – rischia di aumentare inutilmente i costi sanitari, senza migliorare i tempi di attesa né la qualità delle cure. Esso non prende in considerazione che l’accesso diretto potrebbe portare a un uso improprio delle risorse sanitarie, in quanto i fisioterapisti potrebbero sentirsi chiamati a trattare casi che richiedono competenze mediche più approfondite, oppure trattamenti diversi, con conseguente aumento dei costi e della durata dei trattamenti. Inoltre, il report menziona un costo di 29,5 euro per visita fisioterapica, una cifra ampiamente sottostimata per la realtà italiana. Ogni ciclo di trattamento fisioterapico prevede generalmente almeno 10 sedute, aumentando in modo significativo il costo complessivo. Se il filtro del medico fisiatra viene eliminato, è molto probabile che molti pazienti vengano indirizzati verso inutili cicli lunghi e costosi di fisioterapia anche quando un trattamento alternativo o più mirato sarebbe stato sufficiente. Ossia, se l’accesso diretto non viene correttamente gestito, i pazienti potrebbero non ricevere la valutazione medica completa, ritardando l’identificazione di eventuali condizioni più gravi che richiederebbero trattamenti diversi o l’intervento di specialisti. Questo non solo aumenta i costi per il sistema sanitario, ma potrebbe anche portare a un allungamento delle tempistiche per il recupero, con effetti negativi sul benessere dei pazienti”.

“La salute è una questione seria – conclude il vice Presidente ANF –, e ogni proposta che riguarda la gestione delle cure deve rispettare le normative esistenti e tutelare i diritti e la sicurezza dei pazienti. Il report del GIMBE, in questo modo applicato, potrebbe solo generare confusione, inefficienza e rischi per i cittadini. ANF è sempre assai preoccupata per le lunghe attese nella presa in carico riabilitativa (di visite, accertamenti diagnostici, terapie), vuole eliminarne la burocratizzazione, sapendo che sia in fase acuta che nella cronicità occorre tempestività, focalizzazione degli obiettivi, individualizzazione dei trattamenti e monitoraggio continuo. Per questi motivi, a fronte di una vetusta modalità di lavoro a cicli di prestazioni proposta anche dall’attuale Nomenclatore, ANF sta portando avanti le richieste della presa in carico a pacchetti di prestazioni, tagliata su misura sui bisogni del paziente, che offrirà maggiore appropriatezza ed efficacia degli interventi e risparmio della spesa”.