Curare i pazienti con tumori testa-collo riducendo al minimo le conseguenze del trattamento: un approccio chirurgico di “mini-invasività” che punta a minimizzare il disagio per il paziente, favorisce un recupero più rapido e una più breve ospedalizzazione, permette di mantenere una buona qualità della vita e risultati di sopravvivenza paragonabili agli interventi tradizionali. Questa la strategia portante del team della Clinica ORL di Trieste diretta dal chirurgo Giancarlo Tirelli, in tema di patologie testa-collo: una “scuola” di chirurgia minivasiva certificata come eccellenza sanitaria dagli ultimi dati (che attestano fino al 77% di sopravvivenza nei pazienti operati, e oltre l’80% per i tumori dell’orofaringe) e che si conferma Osservatorio di riferimento grazie al Meeting internazionale dedicato appunto alla “Chirurgia mininvasiva in ORL”, in programma dal 5 al 7 dicembre a Trieste, seconda edizione del forum avviato cinque anni fa. Oltre 70 relatori, esperti e chirurghi internazionali sono attesi al Generali Convention Center per la seconda edizione del workshop, quest’anno con un importante valore aggiunto: al tema delle patologie testa-collo si aggiunge infatti un vasto focus legato alla disabilità uditiva e alle frontiere avanzate dell’ “orecchio bionico” su impianto cocleare, una tecnologia che a Trieste è diventata prassi negli ultimi anni, con risultati lusinghieri che permettono al paziente di ripristinare un udito il più possibile simmetrico e bilanciato, anche nel caso delle sordità percettive monolaterali profonde. Fra gli ospiti internazionali in arrivo si segnalano i chirurghi Wojcech Golusinski, segretario generale della EHNS European Head and Neck Society e Presidente del Dipartimento testa-collo dell’Università di Scienze Mediche di Poznan, Bhuvanesh Singh, riferimento negli Stati Uniti in tema di neoplasie testa-collo e tecniche di ricostruzione, Renè Leemans, a capo del Dipartimento chirurgico ORL di Amsterdam, Mario Fernandez, PhD, alla guida del Dipartimento testa-collo dell’Ospedale Generale Universitario Gregorio Marañón di Madrid.

I temi del meeting di Trieste entrano nel vivo delle emergenze sanitarie del nostro tempo: i tumori testa-collo sono la 5^ neoplasia più diffusa in Italia nelle persone di mezza età, la sopravvivenza media a 5 anni rimane bassa (59% negli uomini, 62% nelle donne). Nel 2023 sono state stimate 25.000 nuove diagnosi, con una prevalenza di circa 120.000 casi. In Friuli Venezia Giulia i tumori testa-collo hanno un’incidenza media annua di 200 uomini e 70 donne, dei quali circa un quarto nella provincia di Trieste.

Sul secondo versante di indagine e confronto in tema di chiururgia ORL sono 466 milioni le persone affette da disabilità uditiva, un dato diffuso dall’OMS, che prevede nel 2050 il raddoppio di questa stima. Se in Svezia oggi lo 0.2% della popolazione (circa 20 mila cittadini) presenta una sordità severa-profonda, in Italia sono 7 milioni le persone con problemi di udito, il 12,1% della popolazione. La disabilità uditiva è strettamente collegata alla demenza e all’invecchiamento globale: il calo uditivo comporta infatti modificazioni strutturali e funzionali cerebrali che favoriscono il declino cognitivo e il rischio di demenza. Un caso di demenza su 3 può essere attribuito a un deficit uditivo.

«Attraverso tre giorni di relazioni e tavole rotonde, comunicazione di dati e confronto intorno alle tecniche più innovative con i maggiori esperti di settore, vogliamo offrire un’opportunità di formazione anche ai giovani chirurghi che si avvicinano a queste complesse discipline. E consolidare il ruolo della ORL Trieste come riferimento nazionale e internazionale nell’ambito della chirurgia oncologica testa-collo e della microchirurgia dell’orecchio – spiega il direttore ORL Trieste Giancarlo Tirelli – Ma non solo: vogliamo proporre un’occasione divulgativa utile anche per la cittadinanza». Il convegno “Chirurgia mininvasiva in ORL”, infatti, avrà un aspetto straordinario di interattività con i cittadini e gli studenti: nella sede dei lavori sarà allestito un Hands-on Lab chirurgico a disposizione dei partecipanti per conoscere e testare direttamente, attraverso innovative simulazioni, le tecnologie all’avanguardia per la chirurgia mini-invasiva testa-collo. Saranno a disposizione una “touss station”(=trans oral ultrasound surgery) per la chirurgia endoscopica, una “Orbeye station”  e una “Vitom station” per la chirurgia esoscopica, una postazione per la chirurgia laser microscopica, il bisturi piezoelettrici, bisturi a radiofrequenze nonché una postazione robotica per gli impianti cocleari. L’obiettivo è di aprire, nella giornata di sabato 7 dicembre dalle ore 10:00 alle 12:00 il Surgery Lab ai cittadini, con particolare riguardo ai giovani studenti attraverso un progetto di divulgazione medico-scientifica, perché tutti possano familiarizzare con le tecnologie ultrainnovative che rendono la chirurgia del nostro tempo sempre più efficace.

CHIRURGIA MININVASIVA DEL DISTRETTO TESTA – COLLO.

DATI DI ECCELLENZA ATTRAVERSO L’ASSOCIAZIONE DELLA TECNOLOGIA NBI COMBINATA AL “MARGIN MAPPING SYSTEM”

La Clinica Otorinolaringoiatrica dell’Ospedale di Trieste è particolarmente attiva nel campo della chirurgia dei tumori della testa e del collo, ovvero i tumori della gola, della bocca, del naso, delle ghiandole salivari, e delle corde vocali oltre che del naso e del collo. I casi di tumore nel nostro Paese sono in generale in drastico aumento, sono attualmente 57.900 le persone viventi in Italia dopo una diagnosi di tumore testa-collo. Nel 2022 sono stati stimati circa 9.750 nuove diagnosi e 3.800 decessi per neoplasia connesse. Nel 2023, la Clinica di Otorinolaringoiatria di Trieste ha effettuato 1.110 interventi, posizionandosi ai vertici regionali per volume di attività secondo gli indicatori dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS). Tra questi interventi, più di 300 hanno riguardato pazienti affetti da tumori maligni delle aree testa-collo. A Trieste, la qualità della vita dei pazienti oncologici con tumori testa-collo è da sempre un obiettivo fondamentale, un aspetto oggi ancora più rilevante data la crescita di pazienti giovani non fumatori né bevitori, colpiti da tumori legati al papillomavirus umano (HPV). Il team ORL dell’Ospedale di Cattinara, guidato dal Prof. Giancarlo Tirelli e composto da 10 dirigenti medici specializzati in chirurgia otorinolaringoiatrica –  è da anni impegnato nell’ambizioso obiettivo di curare i pazienti con tumori testa-collo riducendo al minimo le conseguenze del trattamento. La strategia adottata è quella della “mini-invasività”, in particolare attraverso l’utilizzo di una tecnica endoscopica avanzata, il Narrow Band Imaging (NBI), e l’approccio transorale, che sfrutta il corridoio naturale della bocca per visualizzare e rimuovere il tumore senza compromettere strutture delicate solo per “raggiungerlo”. Inoltre, necessita di un rigoroso controllo intraoperatorio della radicalità oncologica per garantire la completa rimozione della neoplasia. La clinica ORL è stata pioniera nell’integrare il NBI alla chirurgia, permettendo una maggior accuratezza nella rimozione del tumore con un significativo beneficio per i pazienti NBI permette di identificare aree di mucosa anomala non visibili a occhio nudo: in questo modo il chirurgo può individuare con maggiore precisione l’estensione della lesione tumorale, superando il vecchio concetto di radicalità oncologica basato sull’asportazione di 2cm di tessuto sano attorno al tumore per giungere ad una chirurgia “tailored” sul singolo tumore e quindi sul singolo paziente. L’uso del NBI è cruciale anche nel follow-up postoperatorio, permettendo di identificare precocemente eventuali recidive e di intervenire tempestivamente. Altro caposaldo della chirurgia transorale è la tecnica, denominata “margin mapping system”, mutuata dai colleghi della famosa Mayo clinic di Phoenix (Arizona, USA), che risparmia il più possibile il tessuto sano procedendo con analisi “in diretta”, ovvero durante l’intervento chirurgico, del margine della resezione in anatomia patologica.

L’evoluzione combinata della tecnologia NBI con il “margin mapping system” permette di trattare i tumori dell’orofaringe in modo efficace e conservativo per il paziente, senza ricorrere necessariamente alla chirurgia robotica, gravata da costi ingenti di acquisizione e manutenzione dei robot. La clinica ORL triestina pur avendo a disposizione un robot chirurgico di ultima generazione con l’obiettivo di ridurre i tempi operatori e di ridurre al minimo l’invasività dell’intervento chirurgico, è l’unico centro in Italia con un ampio numero di tumori orofaringei trattati chirurgicamente per via transorale senza il supporto della robotica, a conferma del suo expertise in questo approccio avanzato e altamente specializzato.

DATI DI SOPRAVVIVENZA: già nel 2017, i tassi di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti operati per tumore del cavo orale a Trieste avevano raggiunto il 77,7%, significativamente superiori alla media nazionale e paragonabili solo a pochi centri di eccellenza a livello mondiale. I risultati di anni di chirurgia oncologica transorale sono stati pubblicati nel 2024 su riviste internazionali. Un recente studio pubblicato sul Journal of Maxillofacial and Oral Surgery ha presentato i risultati ottenuti su quasi 200 pazienti con tumore del cavo orale operati dal professor Tirelli e dalla sua equipe tra il 2002 e il 2020. La ricerca ha evidenziato come, nel tempo, l’adozione di un approccio sempre più mini-invasivo non solo abbia ridotto le complicanze e il tempo di ospedalizzazione, ma abbia anche migliorato progressivamente i tassi di sopravvivenza, in particolare per i tumori in stadio avanzato. Inoltre, lo studio ha dimostrato un netto miglioramento della qualità di vita dei pazienti, con una riduzione del dolore postoperatorio e un miglioramento dell’eloquio e del senso del gusto. Sempre nel 2024 la pubblicazione dei risultati della chirurgia transorale triestina per i tumori dell’orofaringe. sulla rivista statunintese L’American Journal of Otolaryngology – Head and Neck Medicine and Surgery, Su 131 tumori orofaringe operati tra il 2010 ed il 2022, 74 (57%) di questi sono stati approcciati per via transorale. Il numero di interventi chirurgici effettuati e la percentuale di interventi transorali sono già di per sé dei dati eclatanti. Lo studio ha evidenziato come i pazienti operati con tecnica mini-invasiva sono stati in grado di riprendere l’alimentazione e la respirazione per le vie naturali in pochi giorni, senza complicanze maggiori ed ottenendo una sopravvivenza specifica per malattia superiore all’80%.

L’ORECCHIO BIONICO: ALLA CLINICA ORL DI TRIESTE LA NUOVA TECNOLOGIA DELL’IMPIANTO COCLEARE, UTILIZZABILE ANCHE NEI PAZIENTI CON SORDITÀ MONOLATERALE. UNA NUOVA FRONTIERA PER FRONTEGGIARE LE PATOLOGIE UDITIVE.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima 466 milioni di persone affette da disabilità uditiva, di cui il 93% adulti e il 7% bambini. Nel 2050 questo numero è destinato a raddoppiare. Solo in Europa vivono 52 milioni di sordi. In Italia sono 7 milioni le persone con problemi di udito, corrispondenti al 12,1% della popolazione: l’ipoacusia riguarda fra gli over 65 una persona su tre. Solo il 31% della popolazione ha effettuato un controllo dell’udito negli ultimi 5 anni, mentre il 54% non l’ha mai fatto. Solo il 25% di coloro che potrebbero averne beneficio usa l’apparecchio acustico, nonostante l’87% di chi ne fa uso dichiari migliorata la propria qualità di vita. Il numero delle persone con problematiche uditive è ovviamente connesso all’invecchiamento globale della popolazione: entrambi i fattori influiscono sulla costante crescita della demenza (50 milioni di persone con Alzheimer nel mondo). Quando l’udito cala, il cervello cambia. Il deficit uditivo si accompagna a un’accelerazione dell’atrofia cerebrale, con una riduzione sensibile del volume cerebrale complessivo. Il cervello quindi si modifica per la sottostimolazione delle aree corticali. Con la perdita uditiva e le alterazioni della corteccia cerebrale, si riduce l’attività neuronale e il cervello cerca di compensare con un aumento del lavoro cognitivo, affaticando il lavoro mentale, che richiede perciò un maggior dispendio di risorse. La continua fatica cognitiva accelera il declino cognitivo e le difficoltà comunicative, che favoriscono la solitudine, incidono quindi incrementando i disturbi cognitivi. L’intreccio fra ipoacusia e demenza è un dato acquisito: 1 caso di demenza su 3 può essere attribuito a un deficit uditivo. L’OMS stima che il costo globale dell’ipoacusia non trattata si aggiri attorno ai 750 miliardi di dollari/anno e ai 178 miliardi di Euro in Europa. La prevenzione e il trattamento della demenza sono oggi una priorità sanitaria in tutto il mondo occidentale.

Nell’ottobre 2024 la Clinica ORL di Trieste ha pubblicato l’indagine “Socio-economic impact of cochlear implantation in adults: an italian study ” (Manuscript no. 3125) nell’“ACTA Otorhinolaryngologica Italica”, il Giornale Ufficiale della Società Italiana di Otorinolaringoiatria e di Chirurgia Testa-Collo. E ha inoltre pubblicato sugli European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, sempre nel 2024, un report nel quale l’analisi dei costi indica l’Impianto Cocleare come la soluzione più conveniente rispetto agli apparecchi acustici dal punto di vista sia della società che del paziente. Nello specifico, raccomandare un Impinto Cocleare a qualsiasi età durante la vita lavorativa di una persona offre un beneficio netto totalmente positivo da prospettiva sociale, mentre il rapporto costo-efficacia per anziani è leggermente inferiore: considerando l’età, gli impianti Cocleari unilaterali risultano comunque convenienti fino ai 90 anni, mentre l’IC sequenziale rimane conveniente fino agli 87-85 anni. Una evidente dimostrazione di come la qualità della vita si possa efficacemente a tutelare anche nella terza età.

Dal 2017 alla Clinica ORL di Trieste le sordità trasmissive o miste di moderata-severa entità sono state trattate mediante l’applicazione di protesi ancorate all’osso, comunemente note con l’acronimo BAHA (Bone Anchored Hearing Aid), in 43 casi. La stimolazione del Nervo Cocleare garantisce all’essere umano la percezione e il riconoscimento del suono. Grazie alla semplice applicazione in anestesia locale di una vite in titanio dietro al padiglione auricolare e ad un processore fissato ad esso, la coclea del paziente riceverà il suono bypassando un orecchio medio ed esterno non correttamente funzionanti. All’attivazione del processore esterno il soggetto potrà beneficiare subito del guadagno uditivo. L’impianto cocleare non è una protesi acustica; non amplifica i suoni (come le protesi acustiche fanno di norma), ma capta il suono, lo converte in segnali/impulsi elettrici – esattamente come farebbe una coclea – e trasferisce i segnali/impulsi elettrici appena generati al nervo cocleare, stimolandolo.

Dal 2018 la Clinica ORL di Trieste ha sviluppato l’orecchio bionico, ovvero l’inserimento di un array di elettrodi all’interno di una coclea fortemente danneggiata, per ripristinare la via neurosensoriale e consentire al suono di raggiungere i nuclei uditivi cerebrali. Il paziente viene sottoposto ad un intervento in anestesia generale e, dopo un paio di settimane ambulatorialmente inizierà il percorso riabilitativo con audiometrista e logopedista per affinare la comprensione verbale, che troverà vantaggio già dopo i primi 3-6 mesi dall’intervento chirurgico. L’impianto cocleare è ad oggi il miglior trattamento per l’ipoacusia percettiva severa-profonda bilaterale e/o monolaterale, anche nel soggetto adulto ed anziano. Ad oggi sono stati sottoposti a chirurgia di impianto cocleare od orecchio bionico” a Trieste 105 pazienti adulti (>18 anni). 

Disponibili sia per gli adulti che per i bambini, gli odierni impianti cocleari rappresentano un supporto audiologico efficace non solo in presenza di ipoacusia grave-profonda, ma anche in presenza di anacusia. La clinica ORL di Trieste segue infatti non solo gli anziani con impianto cocleare, ma anche i soggetti affetti da Single-Sided Deafness (SSD), ovvero quelle sordità percettive monolaterali profonde/anacusia con normoacusia controlaterale. Si tratta di situazioni uditive molto complesse, perché il paziente perde la binauralità e di conseguenza non è capace di localizzare correttamente la fonte sonora, di discriminare il parlato in un ambiente rumoroso e molto spesso è afflitto da un acufene invalidante, che si manifesta dal lato sordo. In passato questi casi non trovavano una soluzione, mentre le linee guida più recenti indicano l’impianto cocleare (CI) come opzione di trattamento anche per la sordità monolaterale, in grado di ripristinare un udito il più possibile simmetrico e bilanciato.